De todas as áreas da medicina, poucas estão mais sujeitas à opinião do que a saúde mental. Um dos grandes duelos entre psiquiatras, com uma dura troca de declarações, aconteceu em 2014 sobre a eficácia dos antidepressivos.
A importância da discussão se deve ao tamanho da polêmica e ao homem que a declarou. A polêmica: será que os antidepressivos fazem mais mal do que bem? Algo relevante, considerando que até 25% da população será afetada pela depressão em algum momento de suas vidas e que uma em cada dez visitas ao médico é devido à depressão.
O início da polêmica
O médico dinamarquês Peter Gøtzsche abriu o debate com vários artigos publicados no jornal The Guardian e no jornal médico The Lancet. Seus principais argumentos contra o uso de antidepressivos para tratar a depressão – eles também podem ser usados para ansiedade ou distúrbios obsessivos – têm a ver com sua baixa eficácia, o fato de que eles podem causar efeitos colaterais, dependência e aumento das tendências suicidas, além das más práticas das indústrias que os fabricam e comercializam.
Contra as declarações de Gøtzsche, o psiquiatra e professor do Imperial College London, David J. Nutt, respondeu com uma forte réplica na mesma revista The Lancet. Outros psiquiatras também expressaram suas opiniões sobre o assunto.
Pesquisas e análises
Nutt, por sua vez, acredita que os antidepressivos funcionam mesmo em casos leves de depressão, algo que muitos estudos não têm demonstrado. Foram realizados inúmeros ensaios clínicos sobre esses medicamentos, deixando claro que os antidepressivos não demonstraram uma eficácia clara na depressão leve. Portanto, geralmente não devem ser administrados nestes casos, exceto em certas ocasiões, como quando há um histórico de depressão.
Na verdade, segundo tais pesquisas, a depressão leve deve ser tratada preferencialmente com psicoterapia de baixa intensidade ou outras técnicas como o exercício físico, enquanto os antidepressivos seriam claramente eficazes em casos mais graves ou para outros problemas (como a dapoxetina)
Alguns grandes estudos demonstraram que, em caso de depressão grave, sua eficácia parece comparável à da maioria dos medicamentos prescritos para outras doenças e superior à de remédios comuns (dipirona, anti-hipertensivos, etc.). Além disso, eles têm outros efeitos benéficos. Eles agem essencialmente aumentando a resistência ao estresse e podem reduzir a ansiedade.
Há pesquisadores que apontam um outro fato relevante: muitos desses ensaios clínicos não são a melhor maneira de verificar a real eficácia dos antidepressivos. Nesses testes, todos os pacientes recebem um comprimido semelhante, que em alguns casos contém o medicamento real e em outros um placebo. Mas todos eles são monitorados de perto, muito mais de perto do que na prática clínica diária. Isso significa que o efeito placebo, já importante na doença mental, é muito maior e pode estar reduzindo as diferenças.
Eficácia real e efeitos colaterais
De acordo com vários autores, a eficácia real dos antidepressivos é na verdade estimada em 50 a 60%. Há os psiquiatras que questionam a utilidade dessas medicações em depressões leves e moderadas, mas não em depressões graves. E muitos concordam que os antidepressivos são prescritos em excesso, no entanto é aí que deve entrar o papel dos médicos, que tratam a grande maioria dos casos de depressão.
Além disso, assim como há pacientes que não devem ser medicados, outros com depressão grave tratável não chegam aos hospitais, em grande parte devido à estigmatização que a doença mental e os próprios tratamentos ainda carregam.
Mas se os antidepressivos não forem eficazes, como afirma Gøtzsche, qual deve ser o tratamento para a depressão: apenas a psicoterapia?
Perguntado sobre isso, Gøtzsche se recusou a responder. É fato que várias formas de psicoterapia, tais como cognitiva e interpessoal, têm se mostrado eficazes, mas também não têm 100% de garantia e têm seus efeitos adversos – justamente como os remédios.
Baixa libido… Ou não.
Os antidepressivos são considerados medicamentos seguros, mas não estão isentos de efeitos colaterais. A maioria deles (em até 50% dos pacientes) tem a ver com sexualidade: eles podem causar desde a diminuição da libido ou retardar a ejaculação até impotência ou anorgasmia. Para a Gøtzsche, esse é um problema central. Nutt, no entanto, prova que a maioria prefere o tratamento em vez da depressão e, portanto, continua com a medicação. Perez, no entanto, assume que a maioria daqueles que abandonam os remédios fazem isso por esse motivo.
Mas, dentro de todo o espectro de antidepressivos, há aqueles que não têm tais efeitos: se consideramos três grandes grupos de medicações – tricíclicos, inibidores de recaptação de serotonina e os de ação dual –, vemos que nenhum demonstrou claramente maior eficácia do que qualquer outro. Na verdade, eles são basicamente prescritos com base em seus efeitos colaterais.
E vicia, afinal?
Outro problema citado de um dos lados é o vício. Quando os pacientes param de tomar a medicação, podem ter problemas com ansiedade e tonturas, ou ver alguns sintomas de depressão reaparecerem. Gøtzsche diz que isso acontece em metade dos casos e contribui para que os pacientes se tornem dependentes. Nutt, que coloca essa frequência em 30%, diz que esses sintomas raramente são problemáticos.
Fato é que há nuances, dependendo da substância utilizada. Isso não acontece, por exemplo, com a fluoxetina (Prozac), porque sua meia-vida é bastante longa, mas pode acontecer com a paroxetina. Mesmo assim, isso também depende da inteligência do médico, que deve reduzir a dose do paciente muito gradualmente.
Ideação suicida
Por fim, o uso de antidepressivos, como observa Gøtzsche, pode aumentar os pensamentos suicidas. Isso se mostrou verdade em estudos feitos com jovens menores de 24 anos, especialmente com alguns inibidores seletivos da recaptação de serotonina, embora as causas não sejam claras. De acordo com algumas hipóteses, pode ser porque a primeira coisa que melhora no paciente são as habilidades psicomotoras. Como os pacientes são mais ativos, mas ainda deprimidos, eles tendem a ter um aumento na ideação suicida. No entanto, esse é um efeito raríssimo.
Nutt, por outro lado, argumenta que os antidepressivos protegem contra o suicídio, com base em análises realizadas nos países escandinavos onde, após a introdução desses medicamentos, os casos diminuíram.
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